DICHIARAZONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
( Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 )

Io sottoscritto __________________________________________________________________
nato a  ___________________________________ (______) il ___________, residente a ________________
__________________ ( ____ ) in Via _________________________________ n. __________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazioni o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARO CHE
la situazione familiare originaria del Sig. ___________________________________è la seguente:
Relazione di parentela col capo famiglia	
COGNOME E NOME	
LUOGO E DATA DI NASCITA	
STATO CIVILE	
ANNOTAZIONI	
		Comune	giorno	mese	anno			

								

								

								

								

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Rapolla, ______________                                   Il dichiarante ____________________________

Ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, attesto che la sottoscrizione è stata apposta in mia presenza, previo accertamento della propria identità mediante _______________,
dal Sig. _____________________________________________________-

Rapolla, _________________________                                            IL FUNZIONARIO INCARICATO